新闻背景：记者日前从南京市中级人民法院了解到，自２００２年９月１日新《医疗事故处理条例》实施以来，我市两级法院每年受理的医疗纠纷案件近２００起，患者的胜诉率从实施前的９０％下降到现在的２０％。新《条例》被公认为偏重于对患者权利的保护，而２００２年４月１日最高人民法院出台的《关于民事诉讼证据的规定》，更对医患纠纷中医院的举证责任进行了明确。为什么新规定没能让患者受益？记者为此进行了深入采访。
刘女士中年发福，一心想减肥。去年经人介绍到某中心医院作“无创口抽脂”。交费用，忍疼痛，刘女士做完手术后以为鼓起的腹部会恢复到年轻时的平坦。不料，她的腹部出现高低不平症状，腰背部还有两处小缺口。刘女士大为光火：广告宣传和手术医生都说得天花乱坠，为什么实际效果却相差甚远？并以医疗事故为由向法院起诉，要求返还医疗费、赔偿经济损失。然而，医院的态度十分明确，并列举了一系列证据证明医院在手术过程中并没有任何差错和失误，该手术是顺利完成的，虽然未能达到广告上的效果，但不构成医疗事故。
法律审理认为，根据《医疗事故处理条例》规定，刘女士的情况不属于医疗事故，因而驳回了刘女士的诉讼请求。
（一）新规定，看上去很美
●举证责任：从患者到医院
《规定》颁布实施后明确规定举证责任在医院，如果医院拿不出其医疗行为没有过错或过错与发生的损害结果之间没有因果关系的证据，就得承担对自己不利的结果。
举证责任倒置、患者可以复印病历……新的《条例》施行了，一时间让医生有种惴惴不安的感觉，甚至感觉到法律的天平有些向患者倾斜了。
一位经常打医患纠纷官司的律师对记者说，《规定》关于“举证责任倒置”的特别确认，使得医疗机构在原本已经被动的医疗风险诉讼中因承担了主要的也可以说是最困难的举证责任而处于更为不利的地位。《条例》扩大了医疗事故的内涵，加大了医疗机构及医生的责任。再加上人民群众的法律意识不断提高，用法律保护自己合法权益的意识和能力越来越强，将医院推向了一种尴尬的境地。但是，虽然医方承担了举证的责任，但相对于医疗知识缺乏的患者而言，受过专业教育、拥有临床经的医生，举证的难度比患者小得多，很多证据来自于他们非常熟悉的医疗领域，因此，对于举证责任倒置的规定，法律的天平还是公正的。
●鉴定机构：从鉴定委员会到医学会
２０００年１０月前，处理医患纠纷的依据是国务院颁布的《医疗事故处理方法》。这部《办法》明文规定医疗事故的鉴定机构由卫生行政部门管理的医疗事故鉴定委员会，而其鉴定的对象则是其管理的各个医院，有人将这形象地称为“老子”鉴定“儿子”，正因为如此，其公信力受到了普遍的质疑。
２００２年９月１日施行的《条例》，对患者而言，最大的欣慰莫过于对医疗事故鉴定的改革，将进行鉴定的部门由医疗事故鉴定委员会改为医学会。这一改革，在当时备受称赞。
然而，《规定》和《条例》的相继施行，患者打输官司的比例却直线上升。于是，质疑声一片。
（二）漏洞多：新规其实很脆弱
《规定》和《条例》施行后，因为举证责任倒置，患者打官司的期望值提高了，导致选择到法院起诉的患者增多，这其中不排除有一部分人是带有碰运气的心理。事实上，虽然举证倒置规定已实施，但患者仍需要为诉讼搜集有利于己方的证据，如果医院在治疗过程中确实不存在过错，并能提供院方无过错的有力证据，那么提出诉讼的患者便会败诉。所以，新规并没有对患者“一边倒”，患者更不能盲目地将医院告上法庭。
●责任认定难：几方互相推诿
尽管医患纠纷适用举证责任倒置，但医疗部门举证到何种程度才算举证责任完成法律没有硬性规定，而医患双方往往对此问题分歧较大。另外，由谁通知当事人提供医学鉴定所需检材、提供到何种程度才符合要求，法律也无明确规定。因此诉讼中经常出现这种现象：鉴定部门要求审判人员通知当事人，而审判人员认为应由鉴定机关直接通知，结果双方互相推诿。
很多人都知道，医疗事故的认定，鉴定是关键。但是，由医学会来鉴定是否构成医疗事故，是否如上所说达到了中立和公正？
●鉴定采信难：从“老子”鉴定“儿子”到“兄弟们互相鉴定”
《医疗事故处理条例》虽规定由医学会组织医学专家和法医专家共同组成专家组对医患纠纷进行技术鉴定，但实际上参加鉴定的专家基本上仍由各医疗部门中的知名专家组成。据了解，某医学会拥有一个人数达１０００多名医生的医学专家库，包括５８个医学领域。据悉，入库的这些专家，必须是全市各大医院拥有副主任医师以上职称的医生。
进行医疗事故鉴定的专家，都是随机抽取产生的。一次医疗鉴定，一般由７名专家组成，医患双方各抽取３名，医学会抽取１名。如涉及病人伤残、死亡的，要有２名法医参加。此外，每个鉴定组还要推选一名组长。医学会只负责组织工作，具体鉴定由专家全权负责。虽然有一个人数众多的专家库，但因各大医院医生互相鉴定医疗事故，外界常常有“暗箱操作、院院相护”的质疑。尽管不是同一个医院的专家，但是仍然是“一家人”。难怪有人说，这等于由过去的“老子”鉴定“儿子”，变成了现在的“兄弟们”相互鉴定，今天我来鉴定你，不排除明天你又来鉴定我了。这样的鉴定机构得出的鉴定结论，的确存在着让人难以信服的问题。
●专家不出庭：患者拿什么来相信你
王先生的妻子肠梗阻入住一医院治疗。可在治疗过程中，医生因不重视临床反应未及时手术，导致肠管大部分坏死。
王先生认为这是医院的不负责任造成的。他想申请医疗事故鉴定，但听说鉴定专家都是医生，和医院很熟，同时，也听说鉴定人都不愿出庭接受质询，为此一直心存疑虑。
人们对鉴定提出质疑，除了因为医疗界“打断骨头连着筋”的关系，还有个重要的原因，就是患方要求鉴定专家出庭时，专家们总是以种种借口不愿出庭，使得鉴定这份最为关键的证据无法进行当庭质证，律师只能对着一纸鉴定书进行质证。这些对当事人和律师来说，都是不公平的。
南京建康律师事务所王金宝律师已拿到医学硕士学位，但即便这样，要完全看懂专业性极强的鉴定书，也有一定困难。他表示，更多的律师对医学几乎一窍不通，对他们来说，医疗事故鉴定书简直就是“天书”。如果鉴定专家不出庭接受质询，那官司根本没法打，患方只有等着败诉。
（三）医患双方：都说自家经难念
●医生：我们的心理压力其实很大
面对社会各界的指责，医院和医生们却觉得自己是满腹委屈。“由于医疗风险高，医务人员心理压力大，尤其‘条例’颁布之后。如果条例的出台会让医生害怕承担责任，最大的悲哀是老百姓。”一位医生这样对记者说道。他还举了个例子：医院来了个肿瘤病人，医生打开腹部查看，拳头大，在副主动脉边上。以前，医生可能就剥下来了。现在采取保守治疗，给开点什么药吃吧，关键是怕出事啊。如果努努力给瘤子剥下来，血管也保住了，皆大欢喜。医生为了把瘤子剥得彻底一点，手稍微重一点，就可能把血管碰破了，大出血，麻烦了！怕出事躲着血管做，或把连着血管的那一小块留着，不切干净，不彻底，后果可想而知。他说：“这种压力下的消极性治疗，对病人有什么好处？但是，医生也是人，谁能保证就一定不会出错呢？出了错，这个责任又有谁来担呢？所以抱着‘不做不错’的态度实在也是无可奈何啊，医生的心理压力就是这样大啊！”
●患者：我们也就是想求个明白
来自河南的杨德敏夫妇年仅８个月大的儿子，因腹泻到本市某医院治疗，不久却死亡。当他们要回病历卡复印件时，发现上面竟有１５处涂改。可医疗事故鉴定结果为“不构成医疗事故”，而对病历卡上的修改痕迹，专家没作任何解释。一句冷冰冰的“不构成医疗事故”，让他们绝望。
杨德敏夫妇说，他们已向省医学会申请再次鉴定。不过，他说，这次鉴定下来，不管成败，他希望鉴定人都能出庭说个清楚，原因是他太想知道真相了。
去医院看病，总是患者求着医生，对医生一直是尊敬之下的小心翼翼，惟恐医生不耐烦，不小心把自己的病给耽误了。而医生呢，却多是颐指气使，不大有好脸色的。在没有什么利益冲突时，这种状态是相对平衡的，但这种平衡却有很大的虚幻色彩。原因很简单，大多数患者对医生的尊敬是基于：第一他是个医生；第二，我没有太多的选择。再加上医药费很高，红包盛行，患者对医院的信任也大打折扣。万一出了纰漏，那医生和患者之间就有更多“扯”不完的“皮”了。
鼓楼区法官在接受采访时说，《规定》和《条例》出台后，自卫性治疗直接导致医疗资源的紧张加剧，影响了患者知情同意权的正常行使。同时在一定程度上导致医患双方信任度下降，引起关系恶化，使医患纠纷步入了一个恶性循环。
在采访中，记者了解到，很多患者进行医疗事故鉴定的目的仅仅是“求个明白”。陈先生对记者说：“假如医院把人治残了治死了，就是多少钱也赔不回来的啊。正是因为我们不懂医学才去鉴定，目的就是想知道真相，不想被医院骗了。再说我们这些患者又不是不讲理，如果鉴定出来，能让我们明白究竟是怎么回事，我们难道会无理取闹不成？”
（四）医患关系：何时才见艳阳天
●大医院：何时不再垄断
什么原因造成医患关系如此紧张？采访中公说公有理，婆说婆有理。有人说患者不讲理，将怒气发泄在医生身上；有人说患者不懂医学专业，觉得医院有错就认死理；有认说是医生没有医德，漠视患者的生死……实质上，究其种种不过是现象。有专家表示，医患纠纷的产生不是个道德问题，医院垄断才是问题的根源。
垄断地位会使患者看病时缺乏选择的余地。虽然现在医院越来越多，许多民营医院更是如雨后春笋一样地冒出来，但是，无论是大夫的忠告还是患者自我感觉，都是看病要去正规的大医院。这样一来，庞大的患者队伍和数量有限的正规大医院形成了巨大了供不应求的落差。双方不平等必然产生纠纷，而医院的强势地位也往往让患者有苦难言。
要解决这个问题其实也很简单，必须让患者有一种平等的感觉，这种平等只能来源于医院把患者当上帝的服务意识，那么就必须打破正规大医院事实上的垄断局面。
●司法鉴定、异地鉴定：让鉴定机构真正中立
针对医学会作为医疗事故机构存在的弊端，有些人提出了让司法鉴定介入医患纠纷。位于上海的司法部司法鉴定中心的主检法医师们，在医界有个戏称叫“医院杀手”。据介绍，该中心迄今鉴定的３００多例医疗纠纷中，大概有８０％的案例原来被医疗事故技术鉴定委员会鉴定为不是医疗事故，而到了这里则被鉴定为医院应承担相应责任。中心的工作人员说： “作为中立的第三方，我们并不会站在患者与院方任何一方。”在他们鉴定的案例中，也有一小部分原来被医疗事故鉴定委员会鉴定为事故，这里却作出了医院没有责任的结论。
还有人提出异地鉴定的想法。南京师范大学法学院的秦教授则指出，医疗事故技术鉴定应该不受地域限制，人民法院可以委托异地医学会进行鉴定，排除属地的影响，确保医疗鉴定和法律判决的公正。
●医疗责任保险：做起来很难
鼓楼医院医生郑黎明，他是提出用医疗责任保险解决医患纠纷的第一人。
医疗责任保险，就是说，医院用医生的名义在保险公司买一份保险，然后一旦医院及其工作人员，在诊疗护理过程中因过失，对患者造成了人身损害，这个经济赔偿责任由保险公司来承担。
南京市从２０００年就开始推行医疗责任保险，不过，据记者了解，情况很不乐观，所有开展医疗责任保险业务的保险公司都亏了本，医院也对这个险种不感兴趣，本来医疗责任险是想达到医院专心看病，保险公司赢得利润这样的双赢效果，没想到，现在成了“双输”！
据统计，全国所有的医疗纠纷中只有２０％是医疗事故，也就是说，只有２０％医院是有责任的，而医疗责任险的保险合同也明确规定，保险公司保的是医疗事故不是医疗纠纷，必须有权威鉴定机构出具的医疗事故认定书才能赔，没有就不能赔。合同上写得明明白白，可做起来却没有这么简单。
加入医疗责任险以后，医院本来希望可以把那些复杂的医疗纠纷转交到保险公司来处理，医院就可以专心地给病人看病了。只是处理医疗纠纷需要太多医学上的专业知识，保险公司的人根本无法胜任这一工作，到头来还是得医院自己出面解决纠纷。
有关专家表示，不要过高估计医疗责任保险的作用。因为在我国，现在对医疗事故的鉴定尚没有明确标准，缺乏系列配套的法律法规的支持，而且医患矛盾是一个复杂的问题，涉及的因素很多，期望用一项保险就能改善医患关系，也是不现实的。
采访后记
采访中，记者发现，很多患者一旦生了病，不严重到一定程度都不愿意去医院看病。因为去了医院就什么都是医生说了算，喊你做什么检查你就得做，不做后果由自己负责。这个检查是不是真的有必要患者不知道，开的药是不是真的有用患者也不知道。所以出现看一个普通感冒要花几百元钱，一个普通的咳嗽也要照ＣＴ等等，从而将患者对医生和医院原有的好感和信任一点点消失殆尽。
很多医生也向记者大倒苦水。毕竟医生也是普通人，难免会有疏忽和闪失，但是，这种不能有“闪失”的工作却让他们的生理和心理压力无限放大。万一要真有个什么错误，患者家属再一闹，很多医生都觉得心力憔悴。
其实医生和患者就像鱼和水的关系，没有谁缺得了谁。如果双方能更多点包容和理解，医有医德，患有患德，和谐的医患关系才有可能实现。
东方卫报·杜慧
