设立油污损害赔偿责任限制基金申请书
申请人(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
请求事项(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。
请求理由:本申请人所属(或承租、经营、承保)的(写明船籍、船名等船舶基本情况),于× × × × 年× × 月× × 日× × 时× × 分在(写明港口或海域名称及其经纬度)发生油污损害,已给下列利害关系人造成经济损失(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)
根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定,特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。 此致 中华人民共和国× × 海事法院
附(相关证据材料)。
申请人 × × × (签章)
× × × × 年× × 月× × 日