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医疗事故鉴定申请书样本

【发布时间:2013/2/28 13:58:06】发布人:admin 【返回首页】   【关闭当前页
 

医疗事故鉴定申请书
  申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
  被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
  法定代表人(负责人):姓名,职务。
  申请事项
  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
  事实和理由
  ****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
  此致
  ****县(区)卫生局
  申请人:***
  **年**月**日
  附:证据材料......。

 

 


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