交通事故损害赔偿调解申请书
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当事人姓名 性别________年龄_____ 身份证号 车辆牌号__________________联系电话__________________现住址或单位__________________________于__________年_______月_____日时在______________________________________________________发生交通事故。未向人民法院提起诉讼。现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：
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申请人（签名捺指印）：
年 月 日 |
